O smrti i umiranju

Objavljeno kao poglavlje „CLIO u medicinskoj praksi” u knjizi Rasprave i građa za povijest znanosti, Knjiga 8, Zagreb 2007

Anica Jušić, predsjednica Hrvatskog društva za hospicij/palijativnu skrb HLZ-a

Doživljaj smrti

Jedino što o našem budućem životu sigurno znamo jest da ćemo umrijeti, to je jedina sigurna realnost. Spremamo se godinama i desetljećima na ostvarenja različitih profesionalnih ili obiteljskih dostignuća, a ono najsigurnije – kraj života, nastojimo koliko je to moguće ignorirati. Međutim, sustavnije izgrađivan stav prema smrti i umiranju, odnosno «ars moriendi«, mogla bi radikalno promijeniti «ars vivendi» – kako je otprilike rekao naš gost na Prvom kongresu palijativne skrbi Hrvatske, duhovnik hospicijskog pokreta u Poljskoj, Piotr Krakowiak. Krakowiak je naglasio i da prava umirućih nisu dio medicinskih studija te da se znanja o tim pravima ne traže ni u jednoj struci. Otuda suosjećajne riječi mlade dječje onkologinje iz Zagreba kada se pita: «Kako mogu u istoj prostoriji liječiti dijete koje vraćam u zdravlje i život megaterapijom i dijete koje odlazi iz života – umire?». Od umiranja, čak i u bolnici, gotovo svi bježe te umiruće i njihove njegovatelje prepuštaju užasu osame i neupućenosti.
Bojimo se nepoznatog i reagiramo dosljedno svojim prethodnim, svjesnim ili nesvjesnim, osobnim ili kolektivnim doživljajima smrti i umiranja. Spomenut ću tri karakteristična primjera iz literature koji se često citiraju, a opisuju doživljavanje vlastitog umiranja.
Seneka, filozof starih Rimljana, govori o očaju umiranja u osami ovako: »Tko nas uopće sluša… ovdje sam, sam, u mojoj golotinji, s mojim ranama, u očaju, razočaranju, boli, koju ne mogu izraziti, u panici, u napuštenosti… Poslušaj me barem jedan dan, jedan čas, dok ne izdahnem u ovoj mojoj strašnoj divljini, u ovoj mojoj samotnoj tišini. Zar nikoga nema tko bi me slušao?»
Tagore, suvremeni indijski književnik, izražava svoje prihvaćanje smrti u skladu sa svojim književnim porukama: »Smrt Tvoja službenica stoji mi pred vratima. Došla je preko nepoznatih mora i donijela Tvoj poziv. Mračna je noć i srce mi je ispunjeno strepnjom. Ipak uzeti ću svoju svjetiljku, otvoriti joj vrata i nazvati joj dobrodošlicu… Tvoja glasnica evo stoji ispred mojih vrata. Poklonit ću joj se sklopljenih ruku i suznih očiju. Poklonit ću joj se i pred njene noge položiti svoje blago. Kad mi preda Tvoju poruku otići će i baciti sjenu na moje jutro. I u mojoj će praznoj kući ostati moje napušteno «Ja» kao moj posljedni dar Tebi…».
Sir William Osler početkom prošlog stoljeća govori o simptomima umiranja posve drugačije: ¨Analizirao sam oko 500 smrti u krevetu, posebno obzirom na način i osjećaj umiranja. Velika većina, nešto manje od četiri petine, nije imala nikakvih posebnih simptoma. Njihova smrt bila je san i zaboravljanje…».
Doživljaj smrti opisuju i neki od onih koji su zamrli pa se opet vratili u život: «Ulazim u mračni tunel na čijem je kraju divno svjetlo koje tako smiruje i ne da mi vratiti se. I onda mi moja pokojna baka ili majka naređuju da se vratim… žao mi je ali moram…». Religijski stavovi vjernicima mogu olakšavati smrt jer odgovaraju na pitanje «što će biti poslije smrti?». Ipak i među vjernicima intelektualcima često nailazimo na vrlo teško doživljavanje kraja života.

Prekidanje života

Suvremeno civilizirano društvo, uz malo iznimaka, u pravilu za najveću vrijednost promovira zaradu koja će povećati sigurnost, kontrolu nad životom i smrti, odnosno dominaciju u zajednici. U hektičnoj žurbi stjecanja gubi se osjećaj za međuljudski odnos, a pogotovo za onaj prema slabijim članovima zajednice. U pravilu se mogućnost kraja doživljava kao nešto što se ne može meni dogoditi, barem ne sada ili ne ubrzo. Međutim, događa se da mladi ljudi, zdravi i situirani, posižu za ireverzibilnim načinom rješavanja životnih poteškoća. Postotak omladinskih samoubojstava postigao je zabrinjujuću razinu, naročito u Kanadi, Japanu, Švedskoj itd., dakle u ekonomski vrlo razvijenim državama.
Prekidanje života se je od pamtivijeka smatralo domenom bogova ili Boga, zvijezdâ ili sudbine. Često se događalo da pojedinci, svojatajući vlast, svojataju i vlast nad životom i smrti. U nizu starih civilizacija poznate su i obredne smrti žrtvovanja lijepih i mladih. Religioznu motivaciju ima i aktuelni samoubilački terorizam. A ipak je zapovijed «ne ubij» stvarna osnova za život svake ljudske zajednice. Živote ljudi prekidale su i prirodne nepogode i civilizacijske pošasti: pandemije, glad, ratovi…
Prekidanje života koje je vršio čovjek najčešće je bilo grubo. Paralelno s time rijetko se događaju pokušaji barem psihološke pomoći pri umiranju uzrokovanom bilo prirodom, bilo čovjekom. Ili su, možda, takvi slučajevi rjeđe spominjani? Jednako se to odnosilo na bolesne ili radno nesposobne članove zajednice, neovisno o dobi. Malformiranu djecu su Grci u pećinama ostavljali pticama i suncu. Hipokrat, koji se toliko zauzimao za svoje bolesnike, bio je protiv pomoći umirućem jer da je to miješanje u posao bogova. Eskimi su svoje starce i posebno starice kojima su od preparacije kožâ poispadali zubi, ostavljali vukovima. Na jugoistoku Europe (Srbija, Bosna) mjestimično je bio raširen običaj ubojstva umirućeg «palom i hljebom na zemljanom podu». Prisjetimo se i okrutnosti nacional-socijalizma spram psihijatrijskih bolesnicika i tjelesno malformiranih – u visoko civiliziranom i kulturnom narodu Njemačke. U Japanu je do nedavno vrijedio «plemeniti» običaj da najbolji prijatelj sudjeluje u izvršenju samoubojstva.
Tek kršćanske zajednice, posebno one starije, pristupale su patniku vođene Kristovim riječima: «Što ste učinili najmanjem od moje braće, meni ste učinili». Organizirali su se i prvi hospiciji (u prvom redu za hodočasnike u svetu zemlju, ali i za lokalne nevoljnike, bolesne i umiruće) za vrijeme križarskih ratova i kasnije, najčešće kao zadatak pojedinih redovničkih zajednica koje su se često upravo s tom svrhom i stvarale. S pojavom protestantizma su se ove ustanove, kao i redovničke zajednice općenito, gasile i ponovno oživljavale kao posljedica prevladavanja katoličanstva, primjerice u Francuskoj (Lyon) i Irskoj (Dublin). Hospiciji/hospitali/ksenodohiji kao skloništa za bolesne i napuštene organizirali su se i u našim krajevima u Dubrovniku, Varaždinu itd., a bili su financijski pomagani od pojedinaca iz imućnih društvenih slojeva ili od općine.

«Dobra» smrt

Istom sredinom dvadesetog stoljeća budi se interes za «dobru» smrt. Ona konačno postaje predmetom interesa liječnika i drugih visoko obrazovanih zdravstvenih djelatnika zahvaljujući u prvom redu pojavi novih simptomatskih lijekova (psihofarmaka, anksiolitika, antireumatika, analgetika) kao i reevaluaciji analgetske vrijednosti opijata i opioida. Cicely Saunders, njegovateljica i socijalna radnica u zdravstvu, volontirala je u redovničkom Hospiciju sv. Josipa u Londonu stavljajući kao i drugi djelatnici u toj ustanovi, težište na psihosocijalnu potporu svojim štićenicima. Otuda je na godinu dana prešla u St. Thomas Hospital gdje se upoznala s primjenom morfina. Tu se je Saunders odlučila na studij medicine kako bi mogla metodu primjene morfija afirmirati u hospiciju. Nakon studija otvorila je 1967. godine u Londonu prvi moderni laički hospicij na svijetu, Hospicij sv. Kristofora. Godine 1969. otvorila je i jednako važnu jedinicu kućne skrbi. Isti timovi opskrbljivali su bolesnike na obje lokacije.
Hospicij sv. Kristofora u Londonu postao je ustanova koja si je u prvom redu stavila u zadatak spajanje iskrenog ljudskog suosjećanja s najnovijim dostignućima u medicini kada se radi o njezi umirućih. Konačni cilj je ublaženje patnje – fizičke, emocionalne i duhovne. Život se ne produžuje, niti skraćuje, nego se do zadnjeg trenutka podiže njegova kvaliteta. Postupa se prema željama i nazorima bolesnika i njihovih najbližih. Obitelj/njegovatelji uključeni su u skrb, a hospicijski djelatnici skrbe i za njih i prije i nakon smrti umirućeg. Moderna hospicijska skrb se razvija i kao protuteža bezličnoj, neljudskoj smrti među aparatima hektičnog pogona intenzivnih njega, daleko od obitelji i prijatelja s kojima se treba oprostiti.
Uz osnovnu ideju o odnosu prema umirućem čovjeku i njegovim najbližima, utemeljiteljica modernog svjetskog hospicijskog pokreta Dame Cicely Saunders inzistirala je na općoj obvezi hospicijskih djelatnika da prenose svoja iskustva tj. da budu nastavnici i sudjeluju u istraživanjima bez kojih nema razvitka niti jedne struke. Hospicij sv Kristofora postao je tako i nacionalni i svjetski nastavni i istraživački centar palijativne skrbi.

Posebno nazivlje

Naziv palijativan je kanadskog porijekla iz druge polovice dvadesetog stoljeća i potječe od «pallium» – plašt koji zaštićuje od zime i sunca. Odnosi se na bolest u periodu od fatalne dijagnoze do kraja, dakle često na duži period života.
Hospicij je vrlo stari naziv kojemu se pripisuje različita značenja. Danas se uglavnom upotrebljava kao oznaka za multidimenzionalnu filozofiju skrbi o bolesniku ili kao termin za modernu zdravstvenu ustanovu koja pruža usluge ljudima u njihovih zadnjih desetak dana života.
Suportivna skrb obuhvaća psihosocijalnu i medikamentoznu potporu u bolestima koje ne moraju biti fatalne.

Svjetska «mreža» jedinica palijativne/hospicijske skrbi

Danas u 120 država svijeta postoje manje ili više razvijeni sustavi palijativne, hospicijske ili suportivne skrbi.
Ujedinjeno Kraljevstvo danas ima 156 hospicija, 64 palijativna odjela, 362 bolnička suportivna tima, 376 timova kućne skrbi. Organizira se specijalizacija iz palijativne skrbi za liječnike u trajanju od 3 do 4 godine. Ima više od 7 katedri palijativne skrbi sa odgovarajućim profesurama. Tranzicijska zemlja Poljska ima preko 300 hospicijskih jedinica različitog tipa kojima opskrbljuju preko 100.000 umirućih godišnje. Financirani su od države i putem donacija. Imaju katedre/profesure (4) te specijalizacije iz palijativne medicine: od 3 godine za liječnike i od 2 godine za medicinske sestre.
Snažan je razvitak palijativne skrbi u SAD, Kanadi i Australiji. U SAD-u se posebno razvija dodiplomska nastava na medicinskim fakultetima i u nizu država dokaz o položenom ispitu iz algologije i palijativne skrbi postao je uvjet za dobivanje licence za opću praksu.
U New Yorku je sjedište Svjetskog udruženja za hospicij i palijativnu skrb. U Milanu je sjedište Europskog udruženja za palijativnu skrb. Palijativna i hospicijska skrb se razvija i u Aziji i Africi (posebno za oboljele od AIDS-a)…
I u susjedstvu Hrvatske razvija se hospicijski pokret. Mađarska ima 10 palijativnih odjela, 1 hospicij, 4 bolnička suportivna tima i 28 timova kućne skrbi. U BiH, u Tuzli, Univerzitetski klinički centar obuhvaća i palijativni odjel i dnevni hospicijski boravak, a gradi se i dječji palijativni odjel. Osoblje se sustavno educira putem «long-distance» tečajeva u Cardiffu i Hospiciju St. Gemma, oboje u Engleskoj. Na palijativne odjele se u Tuzli prima putem uputnice za bolničko liječenje koju izdaje primarna zdravstvena zaštita.
U Hrvatskoj postoji Regionalni hospicijski centar čiji je osnivač građanska udruga prijatelja hospicija te samo tri nepotpuna dobrovoljačka tima hospicijskih kućnih posjeta. Međutim, i na gradskoj i na republičkoj razini dominira kriterij profitabilnosti. Plan investicija grada Zagreba i Prijedlog nacionalne strategije razvitka zdravstva Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi RH ne predviđaju niti jednu palijativnu jedinicu. Istodobno se planira razvitak gerontoloških centara kojima je prvenstveno cilj usporiti starenje, dakle preventiva. I to je hvale vrijedan cilj, ali nije dovoljan.
Nigdje se ne ističe činjenica da domovi za starije i nemoćne imaju i preko 70% nepokretnih štićenika i mortalitet do 30% te u odnosu na to neproporcionalan broj zdravstvenih djelatnika koji su uz to nedovoljno educirani. Jednako tako nemamo «chronicaria» – bolnica B tipa za kronične bolesnike. U isto vrijeme primarna zdravstvena zaštita smanjila je broj kućnih posjeta na 40% broja takvih posjeta iz 1990. godine tako da se događa da nepokretni bolesnici godinama ne vide svog «izabranog» liječnika. Kada se tim bolesnicima stanje pogorša, jednostavno se nazovu ustanove za hitnu medicinsku pomoć te ovakovi bolesnici predstavljaju gotovo četvrtinu njihove kazuistike.
Prema Preporukama Povjerenstva ministara Vijeća Europe državama članicama o organizaciji palijativne skrbi iz 2003. godine, pravo na dostojanstvenu smrt je osnovno građansko pravo za čiju je realizaciju odgovorna vlada. Palijativna skrb nije ni karitativna, niti profitabilna aktivnost. Na žalost, u Hrvatskoj za sada imaju perspektivu razvoja samo profitabilne ustanove koje s hospicijem dijele vrlo malo sličnosti.
Istovremeno, u «Beogradskoj deklaraciji» Europske konferencije o palijativnoj skrbi iz 2004. godine, koju je organiziralo srbijansko Ministarstvo zdravlja, izjavljuje se da se «ne smije dopustiti da palijativna skrb bude privilegija bogatih nacija ili bogatih građana u siromašnim nacijama». Mislim da nas ove riječi mogu podsjetiti na Andriju Štampara i njegovu parolu na koju često zaboravljamo: Zdravlje za sve! Mi dodajmo: I za svako ljudsko biće smrt dostojna čovjeka!

Zaključak

Zbrinuli smo one koji ulaze u život, a zanemarili one koji se od života opraštaju. Hrvatsko društvo za hospicij Hrvatskog liječničkog zbora pokrenulo je promidžbenu akciju «A… zbogom!». Možda ipak uspijemo doprijeti do savjesti onih koji odlučuju. Stvarajmo novo ozračje u medicini uopće, u kojemu bi medicina značajno sudjelovala i u najtežem periodu života čovjeka – u umiranju. Medicina organa mora prerasti u medicinu čovjeka i njemu najbližih, naglašavajući ono što nas veže u sadašnjosti i budućnosti. Ne zaboravimo da se kulturna razina jednog društva mjeri i prema njegovoj osjetljivosti za najugroženije i najslabije. Među njih se zasigurno ubrajaju i umirući.

Pjesnik kaže: »…U nadi se živi, u nadi se mre, u nadi je život… u nadi je sve!«