Pristupnica u članstvo hrvatskom društvu za hospicij/palijativnu skrb

HRVATSKI LIJEČNIČKI ZBOR

HRVATSKO DRUŠTVO ZA HOSPICIJ/PALIJATIVNU SKRB
ŠUBIĆEVA 9, 10 000 ZAGREB
MB 3271676

PRISTUPNICA

Ispunjavanjem prihvaćam Pravlilnik Društva i obvezu uplaćivanja godišnje članarine na žiro račun Hrvatskog liječničkog zbora (100,00 kn za aktivne članove, a 40,00 kn za umirovljenike). Uplatnicu treba tako ispuniti da se pod „broj računa” unese: 2360000-1101214818, a pod „poziv na broj”: 02 268129.

Ime i prezime:
Zvanje (eventualna specijalizacija):
Ustanova:
Adresa stanovanja (i poštanski broj mjesta stanovanja):
Tel (mobitel):
Fax:
e-mail:

Potpis