Prijedlog organizacije palijativne skrbi u Republici Hrvatskoj

PRIJEDLOG ORGANIZACIJE PALIJATIVNE SKRBI U REPUBLICI HRVATSKOJ

          Idejno izvedbeno rješenje –

HRVATSKO DRUŠTVO ZA PALIJATIVNU MEDICINU, HLZ

i

HRVATSKI CENTAR ZA PALIJATIVNU SKRB

Uvod

Poznata je činjenica da naše društvo stari i sve veći broj stanovnika prelazi sedamdesetu godinu života, stoga je procentualno i sve veći broj kardio i cerebrovaskularnih kao i malignih bolesti. Dok u seoskim zajednicama s više generacija i dalje postoji želja za zadržavanjem bolesnika u vlastitom domu do kraja života, socio-ekonomski uvjeti urbane sredine rezultirali su praksom da se oboljeli član smjesti u bolnicu.

Kroz desetljeća, teško oboljelima i umirućima pokušava se pomoći različitim oblicima palijativnog liječenja koje ne iskorjenjuje bolest ali ublažava simptome. Činjenica je da je poslijednje desetljeće obilježeno svekolikim financijskim problemima u svim sferama društva pa i u zdravstvu s poslijedičnim smanjenje broja kreveta čak i na onkološkim odjelima, smanjenjem trajanja boravka na bolničkim odjelima, nedopustivo dugim povećanjem vremena čekanja na ambulantne preglede a privatni sektor mnogima je gotovo nedostupan. Privatizacija primarne zdravstvene zaštite rezultirala je i smanjenjem mreže kućnih posjeta. Posljedica je navedenog kasno i nepotpuno dijagnosticiraje teških bolesti, neadekvatna skrb bolesnika s neizlječivom bolesti, porast mortaliteta značajno iznad europskog prosjeka. Cilj inkorporiranja palijativne medicine u zdravstveni sustav Republike Hrvatske (RH) svakako mora biti zadržavanje kvalitete života palijativnog bolesnika što je duže moguće na nivou dostojnom čovjeku što trenutno nije slučaj.

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO) palijativna je skrb pristup kojim se bolesnicima suočenim s neizliječivom bolešću i njihovim obiteljima čuva i unaprijeđuje kvaliteta života kroz prevenciju i olakšavanje simptoma sredstvima ranog otkrivanja, procjene i liječenja boli te kroz olakšavanje ostalih psihičkih, psihosocijalnih i duhovnih problema. Palijativna skrb je aktivna, totalna skrb o bolesniku čija bolest ne odgovara na kurativni tretman. Kontrola bol i drugih socijalnih, psiholoških i spiritualnih probleme od glavnog je značaja. Palijativna skrb je interdisciplinarna u svojoj suštini a obuhvaća i bolesnika i obitelj i zajednicu. Ona je okrenuta bazičnim bolesnikovim potrebama i željama kako, gdje i u kom opsegu da se provodi. Afirmirajući život uvažava smrt kao normalan proces. Hospicijska skrb objedinjuje sve bolesnikove potrebe; psihološke, emocionalne, socijalne i spiritualne. U vlastitom domu, kroz dnevne stacionare ili u hospicijskim bolničkim ustanovama,  usmjerena je na bolesnika suočenog s neizliječivom bolesti i limitiranom dužinom života, njegovim bližnjima i njegovateljima. Profesionalci i volonteri u multiprofesionalnim timovima provode skrb temeljenu na individulnim potrebama i osobnim željama težeći oslobođenju od boli i drugih simptoma, dignitetu i miru.

Hospicij je i filozofija skrbi i moderna zdravstvena ustanova s razvijenim sustavom pružanja pomoći ljudima na kraju života, a njihovim obiteljima i njegovateljima čak i nakon smrti u fazi žalovanja. Zbog poistovjećivanja sa starim značenjem danas je prevladavajući naziv palijativna skrb odnosno palijativna medicina.

Suportivna skrb ne smije se poistovjećivati i nije sinonim za palijativnu skrb. Novijeg je datuma i označava postupke u ranijim stadijima neizliječive bolesti ili teškoj bolesti koja ne mora biti fatalna. Ona je dio onkološke skrbi i kao takva samo je jedan segment palijativne skrbi koja obuhvaća i onkološke i neonkološke bolesnike s životno ugoržavajućim bolestima. End-of-life care sinonim je za palijativnu skrb ili hospicijsku skrb gdje se terminalna skrb shvaća kao produženi period od godinu ili dvije u kome su bolesnik, obitelj i osoblje suočeni s ograničenim trajanjem života zbog prirode svoje bolesti.

Postojeći zakonodavni okvir organiziranja palijativne skrbi u RH

Prema Zakonu o zdravstvenoj zaštiti iz 2003. godine (NN 121/03) u članku  8. palijativna skrb navodi se kao jedna od mjera zdravstvene zaštite. Članak 24. predviđa obavljanje zdravstvene djelatnosti na tri razine  (primarna, sekundarna i tercijarna) te na razini zdravstvenih zavoda.

U članku 25. zdravstvena zaštita na primarnoj razini obuhvaća i palijativnu skrb koja se međutim na ostalim razinam zdravstva više ne spominje. Među djelatnostima na primarnoj razini isti članak izrijekom nabroja patronažnu zdravstvenu zaštitu, njegu u kući, palijativnu skrb, ljekarništvo i labaratorijsku dijagnostiku.  Članak 69. Zakona navodi da…Dom zdravlja na svom području mora osigurati….palijativnu skrb bolesnika…ako obavljanje tih djelatnosti nije drugačije organizirano. Članak 81. definira Ustanovu za palijativnu skrb kao zdravstvenu ustanovu (na primarnoj razini) koja ima palijativni interdisciplinarni tim kućnih posjeta (liječnik, medicinska sestra, fizikalni terapeut, socijalni radnik s posebnom naobrazbom za pristup umirućem) ambulantu za bol i palijativnu skrb te dnevni boravak. U okviru rasprave o prijedlogu novog zakona o palijativnoj skrbi svojevremeno je Povjerenstvo za palijativnu skrb MZSS razmatralo potrebu organizacije mreže palijativne skrbi na svim razinama i u različitim oblicima. Kao organizacijski oblici predlagani su: mobilni interdisciplinarni hospicijski timovi, ambulante za palijativnu skrb, ambulante za žalovanje za članove obitelji/njegovatelje, palijativni odjeli (u bolnicama, klinikama).

U prosincu 2004. godine stupio je na snagu Zakon o zaštiti prava pacijenata (NN169/04). U istom se međutim izrijekom ne spominje pravo pacijenta na palijativnu skrb. U definiciji pojma pacijenta (članak 1.) navodi se da je pacijent svaka osoba, bolesna ili zdrava, koja zatraži ili kojoj se pruža određena mjera ili usluga u cilju očuvanja ili unaprijeđenja zdravlja, spriječavanja bolesti, liječenja ili zdravstvene njege i rehabilitacije. Svakom se pacijentu, u članku 2., jamči opće i jednako pravo na kvalitetnu i kontinuiranu zdravstvenu zaštitu primjerenu zdravstvenom stanju, stručnim standardima i etičkim načelima, u najboljem interesu pacijenta uz poštivanje njegovih osobnih stavova. S aspekta palijativne medicine u ovom je zakonu osobito značajan članak 4. u kojem se navodi da se načelo humanosti zaštite prava pacijenta, između ostalog, ostvaruje i osiguravanjem prava na fizički i mentalni integritet pacijenta. Šest godina nakon stupanja na snagu ovog zakona, palijativna skrb još uvijek nije uključena u sustav obveznog zdravstvenog osiguranja, nisu utvrđeni standardi i normativi za ovu djelatnost a ne postoji niti nacionalna strategija zdravstvene politike za područje palijativne medicine.

Koji su razlozi neuključivanja palijativne medicine u nacionalni zdravstveni sustav? Postoji li otpor stručnih medicinskih krugova, farmaceutske industrije, radi li se o kulturološkim preprekama, nedostatku edukacije, problemu financiranja? Jesmo li dovoljno bogati da terminalne bolesnike koji trebaju palijativnu skrb a koja nije organizirana u kliničkim bolnicama uključujemo u intenzivno liječenje (kršeći pritom pravo na fizički integritet) ili tako postupamo zbog predrasuda o bolnicama „za umiranje“.

Financiranje u sustavu zdravstva

Prema podacima SZO, udio ukupnih troškova za zdravstvenu zaštitu u bruto domaćem proizvodu  pojedine države iznosi 1% do 14% ovisno o razvijenosti i načinu financiranja zdravstvene zaštite. U RH udio zdravstvene potrošnje iznosi 9%. Najveći dio zdravstvene zaštite financira se iz javnih izvora (porezi, obvezni doprinosi), dok se manji dio financira iz privatnih (direktno plaćanje zdravstvenih usluga, privatna zdravstvena osiguranja) te kroz različite donacije. Osnovni izvor financiranja je obvezno zdravstveno osiguranje koje plaća ugovorne zdravstvene usluge. Dok se zdravstvene usluge na primarnoj razini plaćaju glavarinom u sekundarnoj i tercijarnoj djelatnosti vrijedi dijagnostičko-terapijski postupnik (DTS). Najveći udio u troškovima zdravstvene zaštite čini upravo stacionarna bolnička zdravstvena zaštita (oko 36%).

Kako je palijativnu skrb potrebno organizirati na svim razinama zdravstvene zaštite, prije njezina uključivanja potrebno je procijeniti potrebe za njom na temelju broja umrlih i uzroka smrti. Prema podacima HZJZ-a broj umrlih u napr. 2002. godini bio je 50.569 osoba, a u 2003. 52.575 osobe. Broj umrlih od zločudnih novotvorevina u 2002. iznosio je 12.157 osoba a u 2003. 12.485, što je 24% svih umrlih. Stopa umrlih od novotvorevina iznosila je 273,96 odnosno 281,35.  Procjenjuje se da 80% osoba umrlih od zloćudnih novotvorevina treba palijativnu skrb, što znači cca 9.000 osoba godišnje. 40-50% osoba koje umiru od zloćudnih novotvorevina, umiru u bolnicama.  Ukupan broj umrlih u bolnicama u 2004. (HZJZ) iznosio je 20.086. Broj umrlih poradi zloćudnih novotvorevina iznosio je 4.291 osoba ili 21% svih umrlih u bolnicama. Statistički podaci HZJZ-a pokazuju da osobe koje umiru radi zloćudnih novotvorevina uglavnom umiru u kliničkim bolnicama, nešto manje u općim a najmanje u specijalnim bolnicama ili stacionarima domova zdravlja.  Liječenje, odnosno bolničko zbrinjavanje u kliničkim bolnicama, skuplje je nego u općim i specijalnim bolnicama te su troškovi zbrinjavanja umrlih viši. Frapantan je statistički podatak da je za zbrinjavanje 50% bolesnika umrlih poradi zloćudnih novotvorevina utrošeno 68% sredstava što je rezultat intenzivnog liječenja i velikog broja provedenih postupaka, primjenjenih lijekova i utrošenog medicinskog materjala prilikom liječenja. Primjerice, u kliničkim bolnicama je na osobama koje su umrle poradi zloćudnih novotvorevina dnevno provedeno 20 dijagnostičkih i terapijskih postupaka, što je dvostruko više nego u općim bolnicama, peterostruko više nego u specijalnim bolnicama, a deseterostruko više nego u stacionarima domova zdravlja. S istim ishodom liječenja odnosno bolničkog zbrinjavanja!

Mogućnosti i smjer djelovanja

Moguće je djelovati kako u smjeru uključivanja palijativne skrbi  u zdravstveni sustav tako i u smjeru smanjenja nepotrebnih bolničkih troškova. Preporuka je SZO-a da se palijativna skrb u zemljama sa srednjom razinom dohotka (Hrvatska) formira na svim razinama, dakle i na primarnoj i na bolničkoj. Kako je navedeno u 50% hospitalizacija provedenih u kliničkim ustanovama za oboljele od novotvorevina koje su završile sa smrtnim ishodom utrošeno je 2/3 ukupnih sredstava za zbrinjavanje oboljelih od novotvorina. Važno je istaknuti da 1 tim palijativne skrbi s materjalnim i režijskim troškovima godišnje košta 500.000 kuna što je 1,3% navedenih sredstava. Ne treba zaboraviti da je dan liječenja u kliničkoj ustanovi dvostruko skuplji od dana liječenja u općoj bolnici, s dvostruko više provedenih postupaka a s druge strane istim (smrtnim) ishodom.

Osim smanjenja medicinskih postupaka, razvojem palijativne skrbi u županijskim bolnicama, rasteretile bi se kliničke ustanove te bi se u njima provodilo liječenje bolesnika kojima je potrebna primjena naprednijih tehnologija i gdje se očekuje izliječenje ili barem povoljnija prognoza.

Optimalno bi bilo da svaka županijska bolnica ima odjel za palijativno liječenje. Obzirom na iskazane potrebe, na 100.000 stanovnika potrebno je 8 palijativnih kreveta što primjerice znači 80 postelja za grad Zagreb. Palijativno liječenje provodio bi interdisciplinarni tim zaposlenika bolnice educiran za pristup umirućem.

Osim na bolničku razinu zdravstvene djelatnosti palijativnu skrb treba uključiti na primarnu razinu, dakle blizu pacijenta i njegove obitelji. Time bi se posredno smanjili i troškovi bolničke zdravstvene zaštite iz više razloga. Skratilo bi se trajanje bolničkog liječenja, smanjio broj hitnih prijema, a bio bi i manji broj umrlih u bolnicama.

Organizacija palijativne skrbi

Racionalizacija zbrinjavanja palijativnih bolesnika značila bi palijativnu skrb u zdravstvenom sustava na svim razinama. U tom slučaju organizacijski oblici su interdisciplinarni palijativni tim, ambulante za bol i palijativnu medicinu, dnevni boravci(dnevne bolnice) i bolničke postelje.

Za njezino uključivanje potrebno je procijeniti stvarne potrebe, formirati mjere na svim razinama zdravstvene zaštite te izračunati potreban broj kadrova i njihov profil. Pretpostavka su i standardi palijativne skrbi kao i edukacija zdravstvenih djelatnika na svim razinama ali i edukacija javnosti koja će prihvatiti umiranje kao sastavni dio života i neće tražiti intenzivno liječenje pod svaku cijenu.

Mogući povećani početni troškovi zbog uključivanja većeg broja zdravstvenih djelatnika u sustav kao i njihova edukacija, dugoročno bi doveli do preusmjerenja sredstava koja se nepotrebno troše u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti, na oblike koji su primjereniji zbrinjavanju bolesnika s neizliječivom bolesti.

Zbog različitih stopa, vrsta i načina osiguranja, različitih udjela izdvajanja za zdravstvo, različitih cijena lijekova i usluga, poreza i doprinosa, nije moguće pozitivno rješenje iz svijeta uspješno preslikati u Hrvatskoj, no svakako je uputno koristiti pozitivna iskustva drugih. Obzirom da u Hrvatskoj godišnje umire više od 50.000 osoba, od toga više od 15.000 osoba kod kuće, sustav palijativne skrbi na jednoj razini ne može riješiti sve probleme i ispuniti preduvjet da ne generira nove troškove nego racionalizira ukupnu potrošnju a da pritom unaprijedi palijativnu skrb. Rješenje je u mreži različitih organizacijskih jedinica koje, svaki u svojoj domeni, rješavaju na racionalan način svoj dio problema.

Osnove modela opisanog nadalje, u sadašnjoj ekonomskoj i društvenoj situaciji jamče racionalizaciju ali i poboljšanje palijativne skrbi uz jednaku zdravstvenu potrošnju.

Ovako planirani sustav sastojao bi se od nekoliko međusobno dobro povezanih karika:

RAZINA I

PALIJATIVNA SKRB U OKVIRU PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U DOMOVIMA ZDRAVLJA  -TIMOVI OBITELJSKE MEDICINE

Organizacija zdravstvene zaštite, osobito primarne (obiteljske) značajno utječe na “odabir mjesta umiranja”. Sredine koje imaju dobro razvijenu obiteljsku medicinu imaju zbog toga manji udio umrlih u bolnici (npr.  neke općine u Gorskom Kotaru – Čabar, Delnice ili Istri – Buzet, Labin, Pazin).

Timovi obiteljske medicine koji skrbe o bolesnicima s neizliječivom bolesti trebaju, prije svega, biti stimulirani. K tome, treba postupno smanjivati broj osiguranika u skrbi tima obiteljske medicine, uz posebno poticanje na kućno liječenje i njegu, te provođenje kućnih i patronažnih posjeta osiguranicima u skrbi. Odgovarajući program rada obiteljskog liječnika u odnosu na umiranje kod kuće, koji je operacionaliziran na regionalnoj i subregionalnoj razini, preduvjet je dobre organizacije palijativne skrbi na razini primarne zdravstvene zaštite. Provedba ovakvog programa rada obiteljskog liječnika u odnosu na umiranje kod kuće treba umanjiti probleme onim obiteljima koje mogu i žele da se smrt njihovih bližnjih dogodi u domu, da se učini dostojansvenijim, komfornijim i bezbolnijim jedan događaj koji je nekada u obiteljima bio redovit i očekivan. Time sustav zdravstva ima mogućnost da sa manje materijalnih ulaganja ima povoljnije rezultate u odnosu na očekivana poboljšanja u preživljavanju, smanjenju patnje te kvaliteti života umirućih i njihovih obitelji. I u najbogatijim i najrazvijenijim državama ljudi umiru kod svojih kuća. Dobro organizirana provedba ovakvog programa lokalno nedvojbeno bi opravdala materijalna ulaganja. Dakle svaki tim liječnika obiteljske medicine provodi bazičnu palijativnu medicinu i skrb uz organizaciju napr jedne ambulante i savjetovališta za palijativnu medicinu u domu zdravlja s timom više razine edukacije od bazične.

(U domovima zdravlja se prema Zakonu i Pravilniku treba osigurati palijativna skrb, ali ne USTANOVA, jer je ustanova organizacijska jedinica izvan doma zdravlja na primarnoj razini i…ustanova ima specijalističke ambulante i stacionar, dok se na razini doma zdravlja palijativna skrb mora obavljati od strane liječnika obiteljske medicine)

Tablica 3. Ustrojstvene jedinice palijativne skrbi i kreveti za palijativnu skrb stacionarima u okvirima Domova zdravlja (ustrojstvene jedinice za palijativnu skrb u zajednici)

RAZINA II

USTANOVA ZA PALIJATIVNU SKRB (IZVAN DOMA ZDRAVLJA) –  POVEZNICA PALIJATIVNE MEDICINE NA PRIMARNOJ I SEKUNDARNOJ RAZINI

Mreža Ustanova za palijativnu skrb na regionalnoj razini za Hrvatsku bi bila učinkovita. One se mogu razviti ili izgradnjom novih kapaciteta ili preustrojem dijelova postojećih kapaciteta (stacionara ili bolničkih kapaciteta). Treba osnovati jedan nacionalni centar (zdravstveno-edukacijsku ustanovu) za palijativnu medicinu koji će biti povezan s regionalnim i/ili lokalnim (regionalnim) ustanovama. Nacionalni centar na razini države koordinirao bi rad ostalih Ustanova na regionalnoj razini te bio zdravstveno središte ali i središte za edukaciju struke i volontera, prikupljanje i distribuciju znanja te management, planiranje i upravljanje svim poslovima i aktivnostima na uspostavi i razvoju palijativne skrbi u Hrvatskoj.

Ustanove za palijativnu skrb na regionalnoj razini moraju komunicirati sa svim zdravstvenim kapacitetima (povezuju međusobno sve razine palijativne skrbi) i koordiniraju ukupnu palijativnu skrb za odnosno područje, u njima se organiziraju i kapaciteti za dnevni smještaj (dnevna palijativna skrb) u kojima se provodi palijativna skrb, i kapaciteti za ambulantno zbrinjavanje (ambulanta za bol i ambulanta za palijativnu medicinu) ali i kućno zbrinjavanje (mobilni timovi), u njima se provodi edukacija članove obitelji i edukacija volontera (eventualno), iz njih se, ukoliko je potrebno, organizira i (kordinira) ukupna palijativna skrb prema nižoj ili višoj razini zdravstvenog sustava.

Ustanove za palijativnu skrb financiraju se dijelom iz zdravstvenog fonda, dijelom iz državnih i lokalnih izvora (osobito u odnosu na dodjelu prostora za rad i izgradnju potrebne infrastrukture), dijelom iz suradnje s drugim institucijama (primjerice medicinskim i drugim zdravstvenim fakultetima, srednjim medicinskim školama koje daju brand i potrebno znanje centrima za palijativnu skrb, ali i sudjelovanje u znanstvenim i stručnim istraživanjima, tuzemnim i međunarodnim projektima) i dijelom iz donacija i filantropskih inicijativa i projekata. Ustanove za palijativnu skrb su neprofitne te imaju zaposlene profesionalce, ali surađuju i sa što većim brojem volontera, donatora i suradnih ustanova, a u cilju unaprjeđenja palijativne skrbi organiziraju i provode razne inicijative, akcije i projekte.

(Prošle je godine partnerskim sporazumom Medicinski fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Hrvatskog centra za palijativnu skrb i Zaklade Onkologija oformljen edukacijski centar pri medicinskom fakultetu pod nazivom Centar za palijativnu medicinu, medicinsku etiku i komunikacijske vještine Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu. Kao njegov sastavni dio, mogao bi u budućnosti biti organiziran rad napr. Klinike za palijativnu medicinu s 20 kreveta).

Tablica 1. Ustanove i kreveti za palijativnu skrb u okviru Centra za palijativnu medicinu

RAZINA III

BOLNIČKA PALIJATIVNA SKRB –  PALIJATIVNA SKRB NA SEKUNDARNOJ RAZINI ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

U 2008. godini. u Hrvatskoj je bilo 77 bolničkih ustanova i lječilišta, od toga: 3 KBC (danas pet), 11 KB i klinika, 23 OB i 26 specijalnih bolnica koje iskazuju bolničke krevete, te još 7 koje ih ne iskazuju, 1 lječilište koje iskazuje bolničke krevete te još 6 koja ih ne iskazuju. U manjim mjestima radilo je još 10 općih stacionara i 6 izvanbolničkih rodilišta. U 2008. godini, na 1.000 stanovnika bilo je 3,63 kreveta za akutno liječenje (1,72 u općim bolnicama te 1,91 u klinikama). Za liječenje kroničnih bolesnika na raspolaganju je bilo 1,84 kreveta na 1.000 stanovnika. U 2008. godini, zabilježeno je 768.400 hospitalizacija uključujući boravke u bolnici zbog poroda, pobačaja i bolničke rehabilitacije, a ostvareno je 7.374.576 dana bolničkog liječenja ukupno, što znači 9,60 dana prosječnog liječenja po jednom boravku. Nije bilo oblika posebno organizirane bolničke palijativne skrbi.

Bolnice, osobito one kliničke i klinički bolnički centri najskuplje su mjesto za pružanje palijativne skrbi. One su specijalizirane, uređene i opremljene za dijagnostiku i liječenje. I palijativno liječenje je liječenje. Tehnologija rada u njima, kao i protok bolesnika ne dozvoljavaju adekvatno bavljenje s potrebama umirućih (palijativni nisu samo umirući već i bolesnici sa potrebom za palijativnim liječenje kada je kurativno kontraindicirano ili neprimjereno prognozi), a boravak umirućih na takvim odjelima značajno „usporava“ i „otežava“ rad na njima. Tamo je broj liječnika i medicinskih sestara po jednoj bolesničkoj postelji previsok za potrebe palijativne skrbi pa se tako generira nepotreban trošak.

Moguće rješenje je u prenamjeni hospitalnih kapaciteta, tako da se dio kapaciteta (do 5%), ponegdje tek po par soba na pojedinim odjelima prenamjeni i da se u njima provodi palijativna medicina. (primjer visoke životne dobi i/ili komorbiditeta koji kontraindicira napr kurativno, operativno liječenje prijeloma bedrene kosti, pri ćemu se odlučuje o potrebi palijativnog liječenja i s njime i započinje. Trenutno Klinike nemaju palijativne krevete pa se ovakvi bolesnici zbog općeg loseg stanja liječe u Jedinicama intenzivnog liječenja (JIL) što poskupljuje troškove. Drugo rješenje je da se cijele bolnice, u pravilu manje, opće, akutne bolnice i kapaciteti koji nemaju dovoljno akutnih slučajeva preustroje u ustrojstvene jedinice za palijativnu skrb. Svojim kapacitetima one bi mogle pokrivati i teritorij općina i gradova gdje nema takvih mogućnosti. Ovakvi, manji, lokalni kapaciteti za palijativnu skrb mogu se spojiti s obližnjim, većim ili središnjim, a za potrebe dijagnostike i liječenja mogli bi koristiti postojeće bolničke i specijalističke kapacitete. Na taj način bi se s manje liječnika, ali više sestara, volontera, u boljoj suradnji s obiteljima oboljelih moglo postići kvalitetnije zbrinjavanje. Takav sustav ne samo što ne zahtjeva dodatna ulaganja već i smanjuje ukupnu potrošnju.

Tablica 2. Ustanove i kreveti za palijativnu skrb u okvirima Općih županijskih bolnica

SPECIJALNI KAPACITETI NA SEKUNDARNOJ RAZINI – PSIHOGERIJATRIJA ZA SMJEŠTAJ STARIH, OBOLJELIH I NEMOĆNIH

Dio postojećih specijalnih bolnica i danas dobrim dijelom provodi palijativnu skrb. Takve ustanove bi u cijelosti ili većim svojim dijelom postale specijalne ustanove za palijativnu skrb i sa oko 600 kreveta predstavljale bi bazu palijativne skrbi u Hrvatskoj. One bi stručno i organizacijski bile tijesno povezane s Nacionalnim Centrom za palijativnu medicinu i proširile nastavnu bazu kao posebni klinički entiteti.

Tablica 3. Ustrojstvene jedinice i kreveti za palijativnu skrb u okvirima specijalnih ustanova za palijativnu skrb

Posebno mjesto u lancu ustanova, jedinica i sadržaja za palijativnu skrb, trebaju imati kapaciteti za psihogerijatriju, obzirom da Alzheimerova i druge demencije povezane sa starenjem predstavljaju poseban problem u palijativnoj skrbi. U terminalnim fazama bolesti ovakvim bolesnicima često je organizirana palijativna skrb jedino rješenje za njih.

Tablica 4. Ustanove i kreveti za psihogerijatrijsku palijativnu skrb u okvirima specijalnih ustanova za psihijatriju

RAZINA IV

SPECIJALIZIRANA USTANOVA ZA PALIJATIVNU MEDICINU –  ( stari naziv hospicij)

Ova ustanova ima samo jednu zadaću; konkretnu skrb o umirućima uz podršku članovima obitelji umirućeg. Hospicij ili sustav hospicija može zbrinuti samo manji dio umirućih, u pravilu onih najugroženijih, za kraće vrijeme, koji, zbog socijalnih, obiteljskih ili drugih razloga nemaju drugih mogućnosti. Hospiciji se u pravilu organiziraju kao dijelovi zdravstvene skrbi koji nisu izravno povezani sa zdravstvenim sustavom, nego su organizirani kao lokalne ustanove osnovane od jedinica lokalne uprave i samouprave ili privatnih inicijativa i zaklada. Međutim, dobra povezanost hospicija s Ustanovom za palijativnu skrb na primarnoj razini izvan doma zdravlja s jedne, i zdravstvenim sustavom na sekundarnoj razini s druge strane, preduvjet su njezinog maksimalno uspješnog rada.

Farmakoekonomika zdravlja

Na području lijekova također je potrebno racionalizirati terapijski pristup terminalnim bolesnicima s ciljem da se za što više neizlječivih bolesnika omogući što bolja medikacija. Osobito je na području liječenja boli (najčešće kod uznapredovalih karcinoma) potrebno unaprijediti terapijske pristupe. Činjenica je da se kod nas nepotrebno trpi bol, znatno više nego je potrebno, činjenica je da postoji uvriježena neopravdana bojazan od opijata i drugih jakih analgetika kod umirućih i da bi primjena modernih smjernica za liječenje boli znatno unaprijedila kvalitetu života oboljelih i poboljšala uspješnost zdravstvenog sustava u cjelini. Trošak učinjen na (relativno jeftinim)  anelgeticima vratio bi se kroz gore spomenutu reorganizaciju bolničke skrbi i smanjenje nepotrebnih hospitalizacija koje su vrlo često indicirane za bolesnika nesnošljivom boli. Također, osobito na području liječenja zloćudnih novotvorina, može se znatno racionalizirati potrošnja i omogućiti uspješno liječenje oboljelih primjenom smjernica i postupnika, koji bi i bolesnicima i njihovim liječnicima unaprijed ukazivali da li ima mjesta nekoj terapiji i ako ima, koja je to terapija. Takav pristup onemogućio bi i neracionalni pritisak, ponekad i trošak obitelji koji u terminalnoj fazi bolesti, kada više nema mogućnosti poboljšanja, iz očaja dolaze do lijeka koji ne može pomoći i kojeg često pacijent niti ne stigne primiti. Usmjeravanje ovakve potrošnje na one bolesnike kojima ima pomoći bila bi na korist svima, ne samo onima kojima ima lijeka, nego i onima kojima nema lijeka. Umjesto da zbog lažne obzirnosti troše zadnju energiju, emocije i novce uzalud, pokušavajući doći do lijeka za koji svi znaju da neće pomoći, oni bi se mogli usredotočiti na ono što bi olakšalo zadnje dane i učinilo ih dostojansvenijima.

Vrlo često, ustanove za smještaj starih, oboljelih i nemoćnih mjesta su umiranja. U njima se, zbog profesionalnosti kadrova, dobre suradnje s primarnom i bolničkom zaštitom, te ponekad uz dodatni angažman zdravstvenih i drugih kadrova u pravilu pruža primjerena skrb za neizlječivo bolesne. Osnivanje centara za palijativnu skrb kao i suradnja s njima karika je koja nedostaje. U takvoj suradnji moguć je primjerice kraći smještaj u centar za palijativnu skrb, ambulantno palijativno zbrinjavanje potrebitih, redoviti dolasci i obilasci profesionalaca i volontera iz centara za palijativnu skrb u ovakve ustanove, edukacija.

Zakonska regulativa i smjer kako bi ju trebalo mijenjati ?

Izraditi i prihvatiti Nacionalnu strategiju razvoja palijativne medicine u RH. /Vlada-Sabor/
Izmjena i dopuna Zakona o zdravstvenoj zaštiti i drugih podzakonskih akata.

„Ustanove za palijativnu skrb kao zdravstvene ustanove na primarnoj razini sklapaju ugovore s HZZO i plaćene su na temelju posebnih propisa koje izrađuje HZZO“

„Postojeći kapaciteti stacionara u okvirima domova zdravlja mogu se prenamijeniti za formiranje organizacijkih jedinica za palijativnu skrb u okviru doma zdravljai (ambulante i savjetovališta)  ili samosalnih organizacijskih jedinica (Ustanova za palijativnu skrb). Ustanove bi predstavljale sponu između primarne i sekundarne razine. Njihov rad plaća se na temelju posebnih propisa koje izrađuje HZZO“

„U postojećim općim i specijalnim bolnicama, prenamijenjuju se dijelovi postojećih kapaciteta u postelje za palijativnu skrb (do 5%) kapaciteta. Oni se mogu organizirati kao posebni odjel ili odsjek prema odluci managementa bolnice ili se raspoređuju kao posebni kreveti unutar postojećih odjela gdje se pojavljuju velike potrebe za palijativnom skrbi (onkologija, pulmologija, interna medicina, psihijatrija, kirurgija itd.). Rad ovih kapaciteta plaća se na temelju posebnih propisa koje izrađuje HZZO“

Dr.sc.Zoran Lončar, dr.med.                                 dr.sc.Marijana Braš,dr.med.

Presjednik HCPS-a                                                Predsjednica HDPM, HLZ