Liječenje boli djece s malignom bolesti i palijativna skrb 3/3

	Konverzija je zamjena jednog opioida drugim zbog smanjenja nuspojava i razvoja tolerancije.

Titracija analgetika
Morfin se titrira do postizanja doze zadovoljavajuće analgezije pomoću kratkodjelujućeg peroralnog morfina (trajanje analgezije 4h). Zatim se izračuna dnevna doza i pretvori u dugodjelujući peroralni morfin, koji djeluje 12h. Kratkodjelujući morfin se koristi i za liječenje probijajuće boli.

Kod djeteta s uznapredovalom bolešću pri titraciji nema maksimalne doze, već se daje ona doza analgetika koja zadovoljavajuće kupira bol.(1,2,21)

Rotacija
Rotacija opioda jest mijenjanje puta primjene istog lijeka u svrhu umanjenja toksičnih nuspojava i razvitka tolerancije (peroralni u intravenski i obratno). Na primjer, oralna doza morfina se prema parenteralnoj odnosi u omjeru 3:1, a doza oralnog metadona prema parenteralnom 2:1. (23)
Potrebno je koristi tablice ekvianalgetske doze opioida (TABLICA 1).

Novi opioid treba primijeniti u 50% izračunate doze, a zatim titrirati do željenog efekta i polako povisivati.

Konverzija
Konverzija je zamjena jednog opioida drugim zbog smanjenja nuspojava i razvoja tolerancije.

Tolerancija
Tolerancija označava potrebu za stalno većom dozom opioida i uzrokovana je ne samo prilagodbom receptora nego i progresijom bolesti. Potrebna je sve veća doza opioida za isti efekt, a samim time povećavaju se i nuspojave i toksicitet. Sprječava se rotacijom opioida.

	Psihološku ovisnost prati kompulzivno uzimanje opioida – poremećaj ponašanja karakteriziran gubitkom kontrole i nastavkom uzimanja lijekova iako štete bolesniku.

Strah od ovisnosti glavni je razlog uskraćivanja opioida djeci.

Fizičku ovisnost obilježavaju simptomi ustezanja koji nastaju nakon naglog prestanka primjene opioida – tahikardija, znojenje, salivacija, grčevi u mišićima, midrijaza. Kada opioidna terapija više nije potrebna, simptomi ustezanja izbjegavaju se polaganim smanjivanjem doze za 20% svakih 48 sati. Fizička je ovisnost farmakološka osobina svih opioida, što znači da će kod naglog prekida primjene nastati simptomi ustezanja.

Psihološku ovisnost ili adikciju prati kompulzivno uzimanje opioida – poremećaj ponašanja karakteriziran gubitkom kontrole i nastavkom uzimanja lijekova iako štete bolesniku. Podloga je u psihologiji pacijenta. Kod djece jatrogena adikcija nije moguća sve dok postoji bol koja se mora liječiti.(22-24)

Adjuvantnu terapiju treba primjenjivati uz svaku stepenicu liječenja boli. Sačinjavaju je sedativi, hipnotici, antiepileptici, kortikosteroidi, antidepresivi. Od sedativa najviše se koriste benzodiazepini, dok se od antiepileptika preferira gabapentin jer ima najmanje nuspojava: ne stupa u interakciju s drugim lijekovima i ne inducira jetrene enzime. Od tricikličkih antidepresiva koristi se amitriptilin, koji ima puno nuspojava, no potrebne su manje doze nego za liječenje depresije. Antiepileptici i antidepresivi su obavezni u liječenju neuropatske boli, koju prepoznajemo po disestezijama, alodiniji i hiperalgeziji, te u liječenju postamputacijske boli.(26-29)

	Bol se ne liječi bolnim injekcijama!

U dječjoj dobi izbor puta primjene je posebno važan. Za dugotrajno liječenje kronične, maligne boli najbolji je peroralni put, pod uvjetima da je gastrointestinalni trakt intaktan i funkcionalan te ako dijete tolerira unos per os.

Transdermalni put također je ugodan i lako se podnosi. Transdermalni put (fentanilski naljepak) prikladan je za djecu sa stabilnim potrebama za analgezijom, a ne za djecu s eskalirajućim bolovima jer treba 12 do 16 sati da se postigne steady state. Klirens je dugotrajan te ponekad treba proći i do 21 sat da prestanu nuspojave nakon skidanja naljepka

Rektalna primjena lijeka je neugodna. Može se koristiti kraće vrijeme, a resorpcija lijeka je varijabilna i nepouzdana.

Intramuskularna primjena analgetika u dječjoj dobi je zabranjena! Bol se ne liječi bolnim injekcijama.

Parenteralni put služi za brzu titraciju analgetika, kao i kada djeca ne toleriraju peroralni unos. (mučnina, povraćanje, subileus) (1,2,21)

Ako dijete nema osiguran trajni venski put (CVK, Broviac, Port-kateter), za terapiju kod kuće prikladan je i supkutani put. Mjesto insercije katetera može se mijenjati svakih 5 dana, no isto je potreban perfuzor ili PCA-pumpa.

Epiduralni i intratekalni put za primjenu analgetika rijetko se koriste jer je maligna bol rijetko lokalizirana – najčešće je bolest diseminirana, a bol difuzna.

Djeca od predškolske dobi mogu koristiti PCA-pumpu (engl. patient-controlled analgesia – analgezija koju nadzire sam bolesnik). Na pumpi se odredi bazalna količina lijeka koju dijete kontinuirano prima (intravenski, supkutano, epiduralno), bolus-doza koju si aplicira pritiskom na dugme i “lockout “-interval, u kojem si ne može dati dodatnu dozu lijeka, da ne dođe do predoziranja i toksiciteta. Provjerava se količina lijeka koju je dijete primilo i koliko je puta zatražilo dodatnu dozu. Za PCA-analgeziju koristimo tramadol, fentanil i morfin. Djeca dobro prihvaćaju PCA-pumpu jer imaju osjećaj kontrole svoje boli.(30-34)

Analgetike treba primjenjivati PO SATU u pravilnim razmacima koji će održati djelotvornu koncentraciju u plazmi, a ne po potrebi.

Potrebno je pravilnim putem, u pravilnoj dozi i PREMA DJETETU stalno titrirati dozu i evaluirati uspjeh terapije.

	Respiratornu depresiju treba promptno antagonistom naloksonom.

Opioidi imaju nuspojave, kao što su depresija disanja, hipotenzija, bradikardija, mioza, pruritus, mučnina i povraćanje, retencija urina, opstipacija, rigiditet torakalne i abdominalne muskulature. Nuspojave treba predvidjeti, a neke i unaprijed sprječavati, poput opstipacije, dok je na neke nužno promptno reagirati, poput respiratorne depresije. Strah od nuspojava opioida jedan je od najvažnijih razloga zašto se djeci uskraćuje odgovarajuća analgezija.

Respiratornu depresiju treba promptno antagonistom naloksonom (koji će izazvati simptome ustezanja), hipotenziju povećanjem volumena tekućine, retenciju urina kateterizacijom.

Za mučninu i povraćanje korisni su prokinetički agensi kao metoklopramid, zatim antagonisti serotoninskih 5-HT3 receptora (ondansetron, granisetron), koji se koriste za smanjivanje mučnine i povraćanja vezanog uz kemoterapiju. Uzrok ne moraju biti samo opioidi već i elektrolitski disbalans te bubrežna ili jetrena insuficijencija.

Za smanjivanje pruritusa koriste se antihistaminici. Opstipacija se rješava primjerenom dijetom i omekšivačima stolice, npr. laktuloznim sirupom.(24)

	U njezi terminalnih bolesnika mogu se upotrebljavati i alternativne metode, koje nisu ni skupe ni agresivne, poput masaže, terapije mirisima, svjetlom, muzikom…

Respiratorni simptomi

Kašalj može biti vlažan – s puno sekreta u dišnim putovima i zvučnim fenomenima – ili suh, podražajni. Prije medikamentoznog liječenja, kašalj treba pokušati ublažiti inhalacijama, fizikalnom respiratornom terapijom te aspiracijom sekreta u bolničkim uvjetima. Od lijekova, primjenjuju se antitusici kodein ili dekstrometorfan.(36)

Često je prisutna i salivacija zbog otežanog gutanja. Kad su bolesnici u terminalnoj fazi, besvjesni, disanje s puno hropaca je zastrašujuće za obitelj. Ponekad može pomoći primjena antikolinergika (hioscin).

Dispneja je subjektivan simptom poput boli, osjećaj nedostatka zraka ili otežanog disanja, a često je praćena tahipnejom ili hiperpnejom. Anksioznost povećava dispneju te se zato u terapiji primjenjuju benzodiazepini, koji će smanjiti taj osjećaj uznemirenosti. Benzodiazepine treba oprezno koristiti, posebno u kombinaciji s opioidima jer inhibiraju respiratorni poticaj.(36-38)

Anoreksija i kaheksija
Anoreksija (gubitak apetita) i kaheksija (gubitak tjelesne težine i mišićne mase) često se javljaju zajedno kao sindrom. Bolesnici imaju osjećaj rane sitosti i mučninu. Obroci moraju biti ukusni, lijepog izgleda, mali i česti, u društvu obitelji. Mogu se davati kortikosteroidi, progestageni, prokinetici. Umjetno hranjenje putem nazogastrične sonde, gastrostome ili intravenski – totalnom parenteralnom prehranom – ne bi se trebalo koristiti kod umirućih bolesnika. Dovoljna je često hidracija, a osjećaj žeđi može se ublažiti dobrom higijenom usta i vlaženjem.

Opstipacija
Opstipacija nastaje zbog lijekova, ali i premalog unošenja vlaknaste hrane i tekućine. Prvo je treba pokušati regulirati dijetom, a tek onda laksativima i to na usta, a ne supozitorijima. Treba ih davati redovito i individualno prema svakom bolesniku.

Mučnina i povraćanje
Mučnina i povraćanje mogu biti uzrokovani liječenjem, kemoterapijom, opioidima, samom bolešću te porastom intrakranijskog tlaka. Kortikosteroidi će povoljno djelovati i kod povraćanja izazvanog kemoterapijom. Za liječenje se upotrebljava prokinetik metoklopramid te ondansetron i granisetron, koji vrše selektivnu blokadu serotoninskih receptora tipa 3.

Anksioznost
Anksioznost je strah od postupaka liječenja, od same bolesti, od patnje, od odvajanja od obitelji, od budućnosti i slično. Lijekovi mogu olakšati, no ne liječe anksioznost. U medikamentoznom liječenju primjenjuju se antidepresivi, benzodiazepini, a ponekad i antipsihotici (haloperidol). Psihološki postupci za smirivanje anksioznosti su razgovor, empatija, sve do metoda psihoterapije.

Za agitaciju, iritabilnost i nesanicu upotrebljavaju se benzodiazepini – sedativi po danu, hipnotici za noć. Za liječenje konvulzija ordinira se odgovarajuća antikonvulzivna terapija.

Njega kože
Na tkivima koja prekrivaju koštana ispupčenja nastaju ishemička oštećenja od pritiska, odnosno dekubitusi. Potrebne su česte promjene položaja, posebni dekubitusni madraci, njega kože te fizikalna terapija.

U njezi terminalnih bolesnika mogu se upotrebljavati i alternativne metode, koje nisu ni skupe ni agresivne, poput masaže, terapije mirisima, svjetlom, muzikom i sl.(36-40)

	Filozofija palijativne skrbi može se uspješno implementirati u svaku bolnicu.

Palijativna skrb je multidisciplinarna te se, uz pedijatra onkologa, uključuju i drugi specijalisti, kao anesteziolozi, psiholozi, fizijatri, socijalni radnici, svećenici, volonteri.

Modusi organizacije palijativne skrbi su uz bolničke odjele u kojima se liječe djeca s malignom bolesti (kao u Belgiji, Nizozemskoj, Grčkoj, Italiji i Mađarskoj), u posebnim centrima, hospicijima (Poljska, Estonija, Belorusija i Island) ili kod kuće bolesnika – kućnim posjetama hospicijskih timova (pretežno u Francuskoj, Velikoj Britaniji, Bugarskoj i Rumunjskoj). (35)

Filozofija palijativne skrbi može se uspješno implementirati u svaku bolnicu. I u jedinicama intenzivnog liječenja može se prihvatiti palijativni način razmišljanja: smanjiti broj invazivnih pretraga i monitoringa, liberalizirati posjete obitelji i prijatelja te osigurati privatnost.

U Hrvatskoj od 2003. godine postoji nacionalni program palijativne skrbi, ali nedostaje plan za djecu. U obzir dolazi nekoliko mogućnosti: centralizirani hospicij, koji bi služio i za edukaciju (na primjer u Zagrebu), hospiciji u regionalnim centrima (Osijek, Split, Rijeka), palijativni odjeli uz pedijatrijske onkološke odjele u bolnicama te organizirana palijativna skrb u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i domu djeteta. Ovisno o potrebama djeteta i napredovanju bolesti, treba omogućiti kruženje između svih oblika palijativne skrbi. Uvijek treba osigurati smještaj roditelja, braće i sestara uz malog bolesnika, kompletnu njegu simptoma (dispneje, kaheksije, opstipacije, nesanice, mučnine, dekubitusa), a posebno boli. Potrebna je pomoć psihologa i za bolesnika i za obitelj, duhovna skrb poslije smrti djeteta, pomoć i podrška u procesu žalovanja.

Tako će se ostvariti cilj palijativne skrbi, a to je postizanje najbolje kvalitete života djeteta i njegove obitelji u uznapredovaloj fazi kronične letalne bolesti.

1. Schechter N, Berde C,Yaster M(Eds). Pain in Infants, Children and Adolescents,2nd Ed,Philadelphia:Lippincott,Williams and Wilkins,2003.
2. Goldman A, Frager G,Pomietto M. Pain and palliative care. In Schechter NL, Berde CB, Yaster M eds.Pain in infants,children and adolescents, Philadelphia: Williams and Wilkins,2nd ed, ; 2003: 539-62.
3. http://www.hospicij-hrvatska.hr
4. Liben S. Pediatric Palliative Care : the Care of Children with Life-Limiting illness in Nelson’s Textbook of Pediatrics :WB Saunders, 16th Ed,2000.
5. Goldman A. Care of the dying child. Oxford: Oxford University Press,1998.
6. Goldman A. Home care of the dying child. J Palliat Care1996;12:16-19.
7. Korones DN. Pediatric palliative care. Pediatr Rev 2007,28:46-56.
8. Feudtner C. Collaborative Communication in Pediatric Palliative Care : A Foundation for problem-solving and decision-making. Pediatr Clin North Am
2007;54:583-607.
9. Core Curriculum for Professional Education in Pain, edited by J. Edmond
Charlton,IASP Presss 3rd ed,Seattle, 2005.
10. Golianu B, Krane EJ,Galloway KS, Yaster M. Pediatric pain management. Ped Clin North Am 2000;3:727-40.
11. Goldschneider KR, Mancuso TJ, Berde CB. Pain and its management in children in Bonica’s Management of Pain 3rd ed. 2001.
12. Wall PD, Melzack R. Textbook of Pain, 4th Ed. London, Churchill Livingstone 1994.
13. Franck LS,Greenberg CS,Stevens B. Pain assesment in infants and children. Ped Clin North Am 2000;3:626-50.
14. AAP,APS The assesment and management of acute pain in infants,children,
Adolescents. Policy Statement Pediatrics 2001;3:793-7.
15. Franck LS,Greenberg CS, Stevens B. Pain Assesment in Infants and children. Ped Clin North Am 2000;3: 626-50.
16. Chambliss CR,Heggen J,Copelan DN,Pettignano R. The assesment and management of chronic pain in children, BJA
17. Bouhassira D,Attal N, Fermanni I et al. Development and validation of the neuropathic pain symptom inventory (NPSI) Pain 2004;108:248-57.
18. Ingelmo PM, Fumagalli R. Neuropathic pain in children.Minerva Anestesiol. 2004;70:393-8.
19. Jacob E. Neuropathic pain in children with cancer .J Pediatr Oncol Nurs 2004;21:350-7.
20. Manfredi PL,Gourdez GR, Sady R. Neuropathic pain in patients with cancer J.Palliat Care 2003; 19(2) : 115-8.
21. World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children, Geneva, WHO, 1998.
22. Collins JJ, Berde CB. Management of cancer pain in children. In: Pizzo and Poplack’s Principles and Practice of Pediatric Oncology, Lippincott and Raven Press, 3rd ed, 1997.
23. Drake R,Longworth J,Collins JJ. Opioid rotation in children with cancer .J Palliat Med 2004;7:419-22.
24. Collins Jj,Weisman Sj. Management of pain in childhood cancer . In:Schechter NL,Berde CB, Yaster M.eds Pain in infants, children and adolescents .Baltimore :Williams and Wilkins; 2003: 517-38.
25. Knotkova H,Pappagallo M. Adjuvant analgesics. Med Clin North Am 2007;91(1):113-24.
26. Butkovic D,Toljan S,Mihovilovic Novak B. Experience with gabapentin for neuropathic pain in adolescents.Pediatr Anaesth 2006;1683):325-9.
27. Rosenberg JM,Harrel C, Ristic H. The effect of Gabapentin on neuropathic pain.
Clin J Pain 1997;13(3): 271-5.
28. Mao J, Chen LL. Gabapentin in pain management Anesth Analg 2000;91:680-7.
29. Backonja MM. Use of anticonvulsants for treatment of neuropathic pain. Neurology 2002; 10:53.5.Suppl 514-71.
30. Peters JW, Bandell Hoekstra IE, Abu-Saad H, Bouwmeester J, Meursing AE, Tibboel D. Patient controlled analgesia in children and adolescents: A randomized controlled trial. Paediatr Anaesth 1999; 9: 235-41
31. McDonald AJ, Cooper MG. Patient ? controlled analgesia: an appropriate method of pain control in children. Paediatr Drugs 2001; 3: 273-8425.
32. Marchetti G,Calbi G,Villani A. PCA in the control of acute and chronic pain in children. Pediatr Med Chir 2000;22:9-13.
33. Peters JW,Bandell Hoekstra IE,Huijer Abu-Saad H et al. Patient controlled analgesia in children and adolescents : a randomized controlled trial. Paediatr Anaesth 1999;9(3):235-41.
34. Lehr VT,Be Vier P. Patient-controlled analgesia for the pediatric patient. Orthop Nurs 2003;22(4):298-304.
35. Dangel. T. The status of pediatric palliative care in Europe. Journal of Pain Sympt Manag 2002;24:160-5.
36. Galloway KS,Yaster M. Pain and symptom control in terminally ill children. Pediatr Clin North Am 2000;47:711-46.
37. WHO Symptom relief in terminal illness 2001.
38. Santucci G,Mack JW. Common gastrointestinal symptoms in pediatric palliative care: nausea,vomiting,constipation,anorexia, cachexia. Pediatr Clin North Am 2007;54:673-89.
39. Wusthoff CJ,Shellhaas RE,Licht DJ. Management of common neurologic symptoms in pediatric palliative care: seizures, agitation and spasticity. Pediatr Clin North Am 2007; 54:709-33.
40. Brandon D,Docherty Sl,Thorpe J. Infant and child deaths in acute care settings : implications for palliative care. J Palliat Med 2007;10:910-18.