Liječenje boli djece s malignom bolesti i palijativna skrb 2/3

	Sva djeca s malignom bolesti u tijeku svoje bolesti osjećaju bol, bilo zbog same bolesti, progresije tumora i metastaza, bilo zbog invazivne dijagnostike ili nuspojava liječenja, kemoterapije i zračenja.

Palijativna skrb treba započeti već u aktivnoj fazi liječenja maligne bolesti. Adekvatno liječenje boli je važna, možda i najvažnija komponenta palijativne skrbi.

Sva djeca s malignom bolesti u tijeku svoje bolesti osjećaju bol, bilo zbog same bolesti, progresije tumora i metastaza, bilo zbog invazivne dijagnostike ili nuspojava liječenja, kemoterapije i zračenja. U razvijenim zemljama djeca više trpe bolove zbog dijagnostičkih zahvata i nuspojava terapije, dok je u nerazvijenim zemljama bol djece prisutna više zbog napredovanja samog tumorskog procesa, koji se otkriva u kasnijoj fazi bolesti.

Bol u djeteta s malignom bolesti nastala zbog terapije i bolnih procedura nadmašuje onu zbog same bolesti u djece jer se više boje.(9.10)

Bol je, prema definiciji Međunarodnog udruženja za ispitivanje boli (IASP – International Association for the Study of Pain), subjektivno neugodno osjetilno i emocionalno iskustvo povezano s aktualnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva određene lokalizacije. Naglasak je na “subjektivno iskustvo”, za koje da bi se prenijelo drugima trebaju značajne kognitivne sposobnosti (percepcija boli i memorija) i sposobnost verbalizacije. Te se sposobnosti tek razvijaju u dječjoj dobi te je zato problem prvo bol u djeteta prepoznati, a onda intervenirati raznim metodama koje nam stoje na raspolaganju.(11,12)

Bol u djece teško je prepoznati, posebno u preverbalnoj fazi djeteta. Za akutnu bol postoji šezdesetak skala koje prate ponašanje djeteta, fiziološke parametre ili oboje. Vizualno-analogne skale mogu se koristiti već od predškolske dobi djeteta, poput Ouchera, Bierove skale lica, Elandove skale boja, komadića boli u Poker chip toolu. Numeričke skale postoje za školsku djecu, odnosno djecu koja razumiju brojeve.

Za novorođenčad i dojenčad prate se promjene ponašanja, te su fiziološki pokazatelji boli i skale za procjenu najčešće kombinirani. Najpoznatije skale ponašanja (bihevioralne) su CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) koja prati šest parametara ponašanja – plač, izraz lica, verbalni izričaj, položaj tijela, dodirivanje rane, položaj nožica, a koristi se za poslijeoperacijsku bol.

Kombinirane skale fizioloških promjena i ponašanja su OPS (Objective Pain Scale Hannallah-Broadman), koja obuhvaća pet područja – krvni tlak, plač, pokrete, agitaciju, verbalnu evaluaciju te COMFORT-skala, koja prati budnost, agitaciju, respiraciju, pokrete djeteta, krvni tlak, puls, tonus, izraz lica, a koristi se u jedinicama intenzivnog liječenja.(13-15)

(SLIKA 1. VAS)

Prepoznavanje boli je početak liječenja. Bol je potrebno neprekidno evaluirati, budući da se time doznaje i uspjeh liječenja, te je potrebno mijenjati terapiju ako bol nije adekvatno liječena (cilj je VAS manji od 3). Intenzitet boli izmjeren VAS-om upisuje se kao peti vitalni znak na temperaturnu listu djeteta.

Procjena boli u palijativnoj medicini teža je jer se neki tipični znaci akutne bolesti, kao što su ubrzanje pulsa i disanja, porast krvnog tlaka, izraz lica i znojenje, smanjuju i nestaju u kronično bolesnog djeteta. Kroničnu bol teže je prepoznati, a često se očituje samo u promijenjenom ponašanju djeteta, nezainteresiranosti za igru i vršnjake. Takvo dijete miruje, teže se koncentrira te ima poteškoća s hranjenjem i spavanjem.

Prisutni su psihološki faktori kao strah, tuga, usamljenost i izoliranost. Formalno mjerenje boli potrebno je da bismo mogli procijeniti uspješnost terapije. Osim skala za procjenu boli, treba se osloniti i na iskustvo roditelja, koji najbolje poznaju svoje dijete i primjećuju male promjene u ponašanju, izrazu lica, stavu, kao i režimu spavanja i hranjenja.

Za procjenu boli djece s malignom boli upotrebljava se D.E.G.R.-skala (Douleur Enfant Gustave Roussy), koja je vrlo komplicirana: boduje se deset parametara ponašanja podijeljenih u tri podskale koje se grafički prikazuju, te nije za svakodnevnu uporabu uz krevet djeteta.(1

	Periferne injekcije nekih kemoterapeutika bolne su i izazivaju tromboflebitis, te se zato u djece odmah pri postavljanju dijagnoze postavlja kateter.

Najveći izvor boli u djece s malignom bolesti jest terapijska i proceduralna bol.

Kontrola proceduralne boli
Za akutnu bol djeteta s malignom bolesti, kao što je proceduralna (punkcije arterija i vena, lumbalne punkcije, punkcije koštane srži, postavljanje centralnih venskih ili trajnih katetera, kao što su kateteri Port ili Broviac, torakalne ili abdominalne drenaže, endoskopije, gastro-, kolono- ili cistoskopije) ili poslijeoperacijska bol postoje protokoli liječenja.

Protokoli liječenja obuhvaćaju topikalnu anesteziju EMLA-kremom (eutektična mješavina lokalnih anestetika lidokaina i prilokaina), koja se primjenjuje na intaktnu kožu 45 minuta prije zahvata te je čini neosjetljivom na ubod. Tu su i uporaba lidokainskog gela za sluznice, lokalna i provodna anestezija, periferno i centralno djelujući analgetici, te analgosedacija i opća anestezija.

Bol od terapije
Svakako moramo liječiti i posljedice ili nuspojave kemoterapije i zračenja, kao što su radijacijski dermatitis, oštećenja sluznice – koja mogu obuhvaćati cijeli gastrointestinalni trakt – te hemoragički cistitis.

Mukozitis liječimo mješavinom raznih otopina za ispiranje usta (Na-bikarbonat, sukralfat, nistatin, lidokain-gel, klotrimazol, amfotericin), a mogu se davati i opiodi. Mukozitis izaziva kontinuiranu bol koja je jača pri buđenju i žvakanju te gutanju (1,2,21)

Bol od kemoterapije
Periferne injekcije nekih kemoterapeutika bolne su i izazivaju tromboflebitis, te se zato u djece odmah pri postavljanju dijagnoze postavlja centralno-venski kateter (CVK) ili se kirurški ugrađuju i potkožno tuneliraju kateteri Broviac ili Port.

Ekstravazacija vinkristina, doksorubicina i daunorubicina izaziva tešku lokalnu reakciju s nekrozom tkiva. Vinkristin može izazvati perifernu neuropatiju isto kao i zračenje. Tada, uz analgetike, za liječenje neuropatske boli treba primijeniti tricikličke antidepresive i antiepileptike, npr. gabapentin.

Granulocite colony stimulating-faktor (GCSF) izaziva bolove u kostima, u koštanoj meduli, koji odgovaraju na neopioidne analgetike. Intratekalna terapija povezuje se s arahnoiditisom i iritacijom moždanih ovojnica, a simptomi su glavobolja, mučnina i povraćanje, uz zakočenost vrata.

Bolest davatelja protiv primaoca (graft-versus-host disease) prati jaka abdominalna bol koja često zahtijeva uporabu opioida.(1,2)

Tipovi boli

Maligna bol je po tipu najčešće miješana: sadržava komponente somatske, visceralne i neuropatske boli. Somatska bol je dobro lokalizirana, oštra, dok je visceralna slabije lokalizirana, tupa, mukla, a neuropatska praćena promijenjenim osjetom, disestezijama, alodinijom i hiperalgezijom.

Alodinija je bol izazvana podražajem koji uobičajeno nije bolan, kao što su dodir i pritisak. Hiperalgezija je stanje pojačanog odgovora na bolni podražaj, a može biti primarna i sekundarna. Primarna zahvaća područje zahvaćeno bolnim podražajem, a sekundarna se širi na okolna tkiva, na veće područje od onog zahvaćenog bolnim podražajem. Neuropatsku bol praćenu disestezijama poput struje, žarenja, pečenja mala djeca teško opisuju.(17-20)

	U stalnom manjku educiranog osoblja – psihologa, pedagoga, radnih terapeuta – teško je posvetiti punu pozornost djetetu, no to se može djelomično riješiti uključivanjem roditelja ili volontera u pripremu djeteta.

Liječenje boli temeljeno je na multimodalnom i multidisciplinarnom principu.

Multimodalni princip liječenja boli rukovođen je idejom da analgetici koji djeluju na različitim dijelovima puta provođenja boli (periferno i centralno) primijenjeni zajedno u manjoj pojedinačnoj dozi mogu uspješnije liječiti bol, uz manje toksiciteta i nuspojava.

U multimodalnom liječenju kronične boli, uz medikamentoznu terapiju koristi se i transkutana elektroneurostimulacija (TENS), infiltracija trigger-točaka kod miofascijalnih bolova te regionalni blokovi živaca.

Multidisciplinarni princip znači uključivanje specijalista različitih specijalnosti (anesteziologa, pedijatara, fizijatara, psihologa) za adekvatno rješavanje kronične boli.

Svakako u multidisciplinarnom principu liječenja boli treba koristiti psihološke postupke smanjenja boli. Razgovor i obavještavanje o bolnom postupku smanjit će tjeskobu i strah od nepoznatoga. Kognitivne metode su buđenje mašte, otklanjanje pozornosti, odvraćanje pažnje djeteta, igra, maštanje i slično. Bihevioralne su duboko disanje i progresivna relaksacija.

Naprednije metode bihevioralne terapije su relaksacija, vježbe disanja i autogeni trening. Kod manje djece dovoljno je buđenje mašte, otklanjanje pozornosti – kao što je, na primjer, puhanje mjehurića od sapunice prije bolnog zahvata ili na kraju dobivanje “certifikata hrabrosti”.

U stalnom manjku educiranog osoblja – psihologa, pedagoga, radnih terapeuta – to je teško ostvarivo, no može se djelomično riješiti uključivanjem roditelja ili volontera u pripremu djeteta.(21)

Kronična bol malignog porijekla liječi se, prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije, po principima takozvane “Trostupanjske analgetičke ljestvice” i bazirana je na procjeni intenziteta boli pomoću VAS-a. (SLIKA 2). Ljestvice se ne treba rigidno pridržavati, nego ako dijete trpi jake bolove (VAS 7-10) odmah treba početi s trećom stepenicom, odnosno primjenom morfina ili sintetičkih opioida.(21)

	Uz centralnodjelujuće analgetike možemo paralelno davati i periferne jer djeluju na drugim mjestima puta provođenja boli te adjuvantnu terapiju.

Prema analgetičkoj ljestvici Svjetske zdravstvene organizacije, za bol slabog intenziteta, po VAS-u 3 do 5 bodova, primjenjuju se nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAR) i paracetamol. U dječjoj dobi ne bi se smio koristiti metamizol i propifenazon zbog opasnosti od agranulocitoze, kao ni acetilsalicilna kiselina zbog signifikantne povezanosti s Reyevim sindromom.

Paracetamol je analgetik i antipiretik. Na tržištu dolazi u obliku sirupa, tableta i supozitorija. Centralno blokira enzim prostaglandin-sintetazu, ne inhibira agregaciju trombocita te nema protuupalnog djelovanja. Kao antipiretik djeluje na hipotalamički termoregulacijski centar. Koristi se kao dio multimodalnog liječenja boli.

Doze su različite, ovisno o putu primjene, a maksimalna doza iznosi 90 mg/kg/dan. Novorođenčad ima veći rizik od toksiciteta zbog nezrelog sustava P-450 u jetri te dozu ograničava potencijalna hepatotoksičnost. (1,10)

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAR, od nesteroidni antireumatici) imaju trostruko djelovanje – analgetsko, antipiretsko i protuupalno. U dječjoj dobi najčešće se koriste ibuprofen i diklofenak. Na tržište dolaze u formi sirupa, tableta i supozitorija. Djeluju perifernom inhibicijom enzima ciklooksigenaze.

Moguće nuspojave su disfunkcija trombocita, akutno bubrežno zatajenje i gastrointestinalno krvarenje.

Nesteroidni protuupalni lijek za intravensku primjenu (ketorolak) nije registriran u Hrvatskoj, a COX-2-inhibitori (ciklooksigenaza-2-inducibilna forma enzima koji je odgovoran za proizvodnju prostaglandina) registrirani su samo za odrasle. COX-2-inhibitori izazivaju manje gastrointestinalnih nuspojava i djelovanja na agregaciju trombocita, od NSAR-ova, no veća je mogućnost tromboze, a u odraslih i infarkta miokarda. Njihovu primjenu u djece treba još validirati.

Ibuprofen postoji u obliku sirupa i tableta. Može se koristiti za preemptivnu analgeziju kao dio premedikacije, kao dio multimodalnog liječenja i kao rescue-analgetik poslije operacijskog zahvata, kad djeca počinju uzimati tekućinu na usta. Maksimalna dnevna doza je 40 mg/kg. (10,11)

Za bol srednjeg intenziteta (od 5 do 7 bodova po VAS-skali) koriste se centralnodjelujući analgetici kao tramadol, kodein ili kombinacija tramadola s paracetamolom. Meperidin je isključen s druge stepenice jer stvara metabolit normeperidin koji može izazvati tremor i konvulzije.

Najviše se koristi tramadol koji dolazi u obliku ampula za intravensku, intramuskularnu i supkutanu primjenu, te kapsula, kapi i supozitorija. Otopina ima koncentraciju od 100 mg/mL, a čepići su pojedinačne doze 100 mg. Ne preporučuje se za djecu mlađu od godine dana. Tramadol je centralnodjelujući analgetik, sa slabim vezivanjem za mi-receptore te je inhibitor prihvata noradrenalina i serotonina. Analgetsko djelovanje tramadola je 1/10 snage morfina, uz manje sedacije i respiratorne depresije. Djeca su najzadovoljnija kada ga koriste u pumpama za PCA-analgeziju (engl. patient-controlled analgesia), koju nadzire sam bolesnik.(1,10,11)

Uz centralnodjelujuće analgetike možemo paralelno davati i periferne jer djeluju na drugim mjestima puta provođenja boli te adjuvantnu terapiju.

Za jaku bol (VAS 7-10) koristi se morfin i sintetski opiodi (fentanil, alfentanil, sufentanil, metadon, oksikodon, hidromorfon). Od opijata najviše je u uporabi morfin s kojim se uspoređuju djelovanja ostalih, sintetskih opioida. U malignoj bolesti dozu opioida treba titrirati do potpunog učinka, i rotirati ih kada dođe do tolerancije ili razvitka teških nuspojava.

Uz postojeće, registrirani su novi dugodjelujući preparati za primjenu u odraslih (buprenorfinski naljepak, oksikodon i hidromorfon). Transkutani buprenorfin još nije registriran za uporabu kod djece.

Za stabilnu jaku bol pogodni su naljepci fentanila, osobito ako djeca ne mogu uzimati terapiju per os. Fentanilski naljepak mijenja se svaka tri dana (lijek se nalazi u rezervoaru pa se naljepak ne smije rezati).

Ne smiju ga uzimati opioid-naivni pacijenti, nego oni koji su već koristili tramadol ili morfin, a pomoću tablica ekvianalgetskih doza izračuna se odgovarajuća doza. Naljepku treba 12-16 h da postigne terapijsku koncentraciju fentanila u plazmi. Upotrebljava se za djecu sa stabilnim analgetskim potrebama, a ne kod nagloeskalirajućih bolova. Klirens iznosi 21 sat, a toliko još mogu trajati i nuspojave nakon skidanja naljepka.

Dugodjelujući morfin primjenjuje se per os svakih 12 h, a odgovarajuća doza izračuna se titracijom s kratkodjelujućim morfinom, koji služi i za terapiju probijajuće boli.

Metadon ima dugo poluvrijeme raspada te postoji mogućnost kumulacije. Agonisti/antagonisti imaju ceiling-efekt i ne koriste se u liječenju maligne boli, osobito ako je već u uporabi čisti agonist. (10-12)