Razvoj palijativne medicine u Hrvatskoj

Razgovor je vođen s prof. Anicom Jušić, predsjednicom Hrvatskog društva za hospicij/palijativnu skrb

STUDMEF: Prati li razvoj palijativne medicine porast udjela starog stanovništva ili to ovisi o povećanoj učestalosti malignih bolesti? Možete li nam objasniti tu povezanost?

O : Ne! Palijativna skrb se značajno počinje razvijati i afirmirati pedesetih godina prošlog stoljeća. Njezin je razvitak potaknulo otkriće brojnih simptomatskih lijekova (psihofarmaka, anksiolitika, nesteroidnih antireumatika itd) kao i ponovno vredovanje opijata kao moćnih analgetika. Zbog njihove primjene razvila se i potreba da se liječnik uključi u praćenje umiranja. Ono je do tada bilo prepušteno milosrdnim dobrovoljcima,obitelji i eventualno medicinskim sestrama. S druge strane počele su se otvarati jedinice intenzivne njege gdje se umire u potpuno dehumaniziranim uvjetima među aparatima  i daleko od najdražih članova obitelji.
Počelo se govoriti o “dobroj” smrti, pod čim se počelo razumjevati smrt sa lokacijom po izboru bolesnika, najčešće kod kuće. To je smrt u okruženju najdražih, to je umiranje čija se kvaliteta diže. Čini se to  suzbijanjem organskih simptoma, u prvom redu boli.
Rješavaju se i psiho-socijalni problemi kojima je ovakva situacija često teško opterećena. Konačno se rješavaju i egzstencijalni duhovni problemi.
Cilj je da bolesnik prihvati ono što je neminovno i da umire bez straha, svjesno prihvaćajući ono što je neizbježno. Bolesnik se oprašta od okoline i ostavlja poruku koja može biti osnova za novi život  obitelji, umjesto očaja i dezintegracije. To je područje palijativne skrbi. Prastari je naziv “hospicijska skrb” naziv  koji previše asocira na stara “umirališta za siromašne”.
Naravno za realizaciju ovakvih ciljeva potrebni su posebno izobraženi interdisciplinarni timovi. U UK i Poljskoj postoje višegodišnje specijalizacije, u SAD subspecijalizacije. U Hrvatskoj postoji samo opće informiranje na tečajevima,  simpozijima  i kongresima… koje je jedva dovoljno za širenje elementarnih podataka. Bez sistematske izobrazbe uz praksu u specijaliziranim jedinicama nema razvoja  nove medicinske struke – palijativne medicine.
Štićenici palijativne skrbi su u početku bili u prvom redu bolesni od malignih bolesti i inficirani HIV-a. Kasnije se palijativni pristup proširio i na srčane, plućne,  bubrežne i neurološke bolesnike. Sve ove bolesti su učestalije u starijoj životnoj  dobi.  Na ovaj način potreba za palijativnoj skrbi naglo raste jer se starost naše populacije naglo povećava. Razlozi su poznati: s jedne strane pad nataliteta, a s druge strane sve veća uspješnost medicinskih zahvata..
Gerijatrijski odjeli u inozemstvu imaju palijativne odjele. Mi u Hrvatskoj nemamo ni gerijatrijskih odjela, a imali smo ih na KBC Rebro i u KB Dubravi, ali su dokinuti kao suvišni . Palijativnih jedinica sa namještenicima u punom radnom odnosu nemamo…

STUDMEF: S obzirom na povećanu potrebu za palijativnom skrbi, naziru li se rješenja koja će osigurati njeno provođenje?

O : Naša je deviza u nadi se živi u nadi se mre… u nadi je život…itd. Borimo se organizirano od 1994 sa simpozijima, konferencijama, tečajevima, publikacijama.
2002 otvoren je Regionalni hospicijski centar u Hirčevoj 1, s dobrovoljnim timovima kućnih posjeta, i posjeta u Domovima za starije i nemoćne. Prostor je iznajmljen od grada. Organizacija ima formalnu podršku Ministarstva zdravstva, ali živi od projekata, čiji je nosioc Hrvatska udruga prijatelja hospicija.

STUDMEF: Kakvo je pravno stanje u RH s obzirom na palijativnu skrb?

O : Zahvaljujući aktivnostima Povjerenstva za palijativnu skrb, Ministarstva zdravstva 2003 godine je po prvi puta  u Zakon o zdravstvenoj zaštiti ušao pojam “palijativna skrb” uglavnom kao djelatnost na razini primarne zdravstvene zaštite. Po članku 81 otvara se  mogućnost otvaranja Ustanove za palijativnu skrb, koja bi imala tri dijela : 1.Centar kućnih posjeta interdisciplinarnih timova sastavljenih od liječnika, medicinske sestre, fizikalnog terapeute itd, 2. i ambulante za bol i palijativnu skrb.i 3. Dnevnog hospicijskog  boravka. Naš prijedlog koji uključuje i krevete, dakle mogućnost hospitalizacije, kad su simptomi preteški ili socijalna situacija neizdrživa… nije prihvaćen.

Aktualno po koalicijskom sporazumu u poglavlju 17. Zdravstvo, stoji: Palijativna skrb i Hospicij uključiti u zdravstveni sustav ( mreža uz referalni centar) – Rok: prosinac 2008 .
Ušli smo u državni proračun sa stavkom od cca 60.000 kn. Ja kažem glavno je da smo uopće ušli… U gradski proračun nismo ušli ni sa 6 kuna.

U poglavlju 19 izvješća Republike Hrvatske za EU treba navodno odgovoriti i na pitanje u svezi sa “ dostupnosti, kvalitetom i održivosti pružanja palijativne skrb u RH i o mogućnostima njezine evaluacije”. U Hrvatskoj se još borimo sa elementarnim tumačenjem što je to palijativna skrb i to na najvišim i političkim i intelektualnim razinama..

STUDMEF: U usporedbi sa zemljama EU, kakvo je stanje palijativne skrbi u RH? Koje se aktivnosti trenutno provode kako bi se ta grana medicine dovela na željenu I potrebnu razinu?

O : 2003 Povjerenstvo ministara Vijeća Europe izdalo je knjižicu  preporuka državama članicama o organizaciji palijativne skrbi. Knjižica je prevedena na hrvatski i u dva puta (2004 i 2007) izdana u nakladi Hrvatskog društva za hospicij/palijativnu skrb HLZ i opsežno raspačavana. Ono bitno što knjižica iznosi jest da je palijativna skrb osnovno ljudsko i građansko pravo na zdravstvenu zaštitu i da mora biti uključena u redoviti zdravstveni sistem. Osnova skrbi  su posebno izobraženi  timovi različitih medicinskih profesija, koje podupiru nezdravstveni dobrovoljci čija uloga u resocijalizaciji  umirućih postaje sve važnijom.

STUDMEF: S obzirom da ste Vi jedna od prvih ljudi koji su uvidjeli važnost palijativne skrbi u našoj zemlji, možete li nam reći koja su Vaša iskustva po tom pitanju?

O : Nešto bolje nego devedesetih prošlog stoljeća, ali još daleko od onoga što bi trebalo biti. Ima inicijativa pojedinaca i grupa, koje se gase, jer manjka  podrška javnosti, a naročito vlasti na svim razinama. Radi se o neprofitnom poslu, o vrijednostima koje se ne mogu izraziti kao “brutto” ili “netto”, dakle o nečem što naročito među mlađima nije vrijedno truda i pažnje. Radi se o novoj struci koja traži posebni odgoj i slijedi posebnu filozofiju.

STUDMEF: Pokreće li se inicijativa za geronotologiju kao specijalizaciju?

O : Gerijatrijska specijalizacija je već odobrena kao subspecijalizacija interne medicine. Problem je gerijatrijska praksa, kad nema nigdje gerijatrijskog odjela. Na KBC Rebro i u KB Dubrava su već organizirani odjeli ukinuti. Na školi Narodnog zdravlja “ Andrija Štampar”se radi na obnavljanju starog postdiplomskog studija iz gerontologije, koji se uspješno ponavljao  u osamdestim godinama prošlog stoljeća. i poslije devedesete ugasnuo.

STUDMEF: Koji je Vaš stav o smrti kao tabu temi među liječnicima?

O : Tabu tema za “bolje” društvo je svakako  smrt. To vrijedi posebno za mlađe generacije. Oni misle da je to nešto što se može samo drugome desiti. Ne misle na to da je umjetnost umiranja osnova za dobar  život. Iz aspekta smrti život postaje vrednijim. Liječnici nemaju nikakve edukacije iz tog područja.  Bojimo se onoga što ne poznamo. Smrt još uvjek nije predmet medicinske nastave, prava umirućih nisu dio medicinskih studija:
Nalazimo vacuum i među profesionalcima i među laicima jer se znanje o pravima umirućih ni od koga ne traži, ni u jednoj disciplini. Svi smo u tome pogledu osamljeni. Premda će svatko od nas umrijeti, malo je tko od nas spreman na smrt ili se sprema umrijeti na pravi način.
Na Medicinskom fakultetu Zagreb nastava o sadržajima vezanim uz kraj života uvedena  je u engleski dio studija zahvaljujući Davidu Oliveru i njegovim suradnicima iz Engleske, uz sudjelovanje naše psihološkinje Melite Stipančić i psihoterapeutkinje Marijane Braš. Na predavanja su pozvani  i studenti hrvatskog dijela, međutim pojavilo se svega dvoje.

STUDMEF: Što biste poručili studentima medicine i medicinskom osoblju?

O : Osnovna saznanja  o palijativnoj skrbi moraju usvojiti svi zdravstveni radnici. Smrt je dio života, njegov krajnji dio koji treba što kvalitetnije i svjesnije proživiti. Samo tako sjećanja na nju neće biti traumatski doživljaj koji može izazvati dezintegraciju i pojedinaca i cijele obitelji sa nesagledivim posljedicama

STUDMEF: Kako bi se, po Vašem mišljenju, trebale prenositi informacije pacijentima?

O : U SAD su razvili cijeli studij na temu “kako saopćavati neugodne podatke o bolesti.
SPIKES protokol”. Bolesnik ima pravo na istinu o dijagnozi i prognozi, naravno ako je on želi znati, jer samo tako može u skladu sa svojim željama i odlukama napustiti život. Ako mu se laže, stvara se nepovjerenje koje ga izbacuje iz života još prije smrti, jer bolesnici vrlo brzo uoče pravu istinu. Razumije se da bolesnika treba pripraviti i pomoći mu u prihvaćanju bolne istine. To se može i mora.

STUDMEF: Koliki je značaj podrške osoblju koje brine o terminalnim bolesnicima i kako bi se ona trebala provoditi?

O : Posao palijativne skrbi je emocionalno vrlo naporan i ne može ga svako raditi. Osnova je tom poslu rad u interdisciplinarnom timu čiji se članovi moraju međusobno podupirati u radu i na tjednim sastancima. Imaju pravo nakon posebno traumatskih situacija na dane odmora/ udaljavanja sa radnog mjesta. O svemu treba otvoreno razgovarati uz toleranciju i suprotnih mišljenja. Svakako ako se ne postigne sklad/ dogovor ne treba pristupati bolesniku, već kontakt odgoditi do konsenzusa. Svakako broj osoblja na palijativnom odjelu ili hospiciju je daleko viši od onoga na drugim akutnim ili kroničnim odjelima. Treba računati svakako i sa posebno odgojenim dobrovoljcima. Atmosfera mora biti atmosfera skladne obitelji..

STUDMEF: Postoje li rješenja za ostvarenje multidisciplinarnog pristupa palijativne skrbi?

O : Sigurno postoji. Ostvarena je na mnogo mjesta u Engleskoj, SAD, Kanadi, Poljskoj, Mađarskoj, pa i Rumunjskoj , Makedoniji, Indiji ( u državi Kerala) u Japanu i Kini.itd.

STUDMEF: Da li je moguće oprostiti se od svojih najdražih dostojno u okrilju bolnice?

O : U pravilu vrlo teško u našim nesređenim hektičnim pogonima. Umirući trebaju prije svega mir i oni koji se opraštaju također. Doba dana ne smije biti bitno, kao ni vrijeme. Umirući diktira tempo.Oni su pravilu preosjetljivi na svaku vrst podražaja, a posebno na požurivanje.. Za ovu vrstu oproštaja treba smirena atmosfera bez telefona, lupanja vratima… Možda bi mogla negdje pomoći govornica u koju bi se bolesnik prenio i ostavio na samo sa obitelji, ako već nema jednokrevetnu sobu.

STUDMEF: Da li je uvijek potrebna primjena opijata u zadnjim trenucima?

O : Ne, treba poštivati medicinske indikacije: bol i  kardijalnu dekompenzaciju..

STUDMEF: Jeste li primijetili averziju hrvatskih studenata medicine prema sociološkom predmetima? Zašto je to tako?

O : Općenito među mlađim generacijama prevladava interes za tehnologiju, za metode primjene i u dijagnostici i u terapiji. Gubi se interes za zajedništvo jer ono često traži samozataju, podređivanje vlastitog interesa interesu grupe. Rezultati nastupaju kasnije. Želja je da se uloženi trud što prije pokaže isplativim. Za obuhvatiti duhovnu dimenziju života često treba mnogo.

STUDMEF: I na kraju zahvaljujemo na ugodnom razgovoru!

O : Hvala.

Intervju vodili: Ana Zelić i Kristina Špoljarec

STUDMEF